祥芝鎮(zhèn)衛(wèi)生院家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)入戶
家庭醫(yī)生開展家庭病床服務(wù)
家庭醫(yī)生幫入戶患者配藥
“e護(hù)約”平臺(tái)上線
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家庭醫(yī)生為村民義診
家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展村民健康管理的重要抓手。近年來，祥芝鎮(zhèn)衛(wèi)生院以這一紙契約為依托，整合家庭病床、“e護(hù)約”、醫(yī)防融合等特色服務(wù)，串聯(lián)起生命全周期健康守護(hù)網(wǎng)絡(luò)，讓優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源走出醫(yī)院、深入網(wǎng)格、走進(jìn)家門，為村民筑牢健康防線。
1 “住院服務(wù)”走進(jìn)居家場景
1月21日上午，祥芝鎮(zhèn)衛(wèi)生院的全科醫(yī)師唐武斌和護(hù)士林涼涼清點(diǎn)好醫(yī)療服務(wù)包，騎車駛?cè)肓讼檗r(nóng)村的街巷。手機(jī)導(dǎo)航的目的地，是80歲蔡大爺?shù)募摇粡垺凹彝ゲ〈病本驮O(shè)在那里。
蔡大爺因腦梗長期臥床，一度受壓瘡困擾，并需要定期更換尿管。自簽約家庭醫(yī)生并辦理家庭病床后，經(jīng)過醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的專業(yè)護(hù)理與康復(fù)指導(dǎo)，他的壓瘡已基本愈合，家屬也學(xué)會(huì)了規(guī)范的照護(hù)方法?！耙郧巴滇t(yī)院一趟就得大半天，現(xiàn)在醫(yī)護(hù)人員定期上門，不僅老人少遭罪，我們也能安心工作，重點(diǎn)是家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減輕太多了?！奔覍俑锌f。
針對(duì)轄區(qū)高齡失能、術(shù)后康復(fù)等行動(dòng)不便群體的就醫(yī)難題，祥芝鎮(zhèn)衛(wèi)生院自2023年8月起，在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的基礎(chǔ)上，積極探索推行家庭病床服務(wù)，至今，已有50余戶家庭受益。
符合收治條件的簽約村民，由家屬提出建床申請(qǐng)，衛(wèi)生院評(píng)估居住環(huán)境與病情后，簽訂《家庭病床服務(wù)協(xié)議書》，并指定責(zé)任醫(yī)師與護(hù)士組建專項(xiàng)服務(wù)團(tuán)隊(duì)，為患者制定個(gè)性化診療方案。
“在服務(wù)內(nèi)容上，我們努力覆蓋患者最需要的環(huán)節(jié)?！毕橹ユ?zhèn)衛(wèi)生院院長洪嘉誼介紹，家庭病床不僅提供定期上門查體、中醫(yī)針灸推拿、導(dǎo)管維護(hù)、傷口造口護(hù)理、管道護(hù)理、床旁超聲、血糖監(jiān)測等多項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，還拓展提供藥品配送與健康指導(dǎo)服務(wù)。“責(zé)任醫(yī)師原則上每周至少查床1次，病情復(fù)雜者則會(huì)增加巡診頻次。同時(shí)，還引入上級(jí)醫(yī)師幫扶，在患者建床3天內(nèi)完成首次查床指導(dǎo)，對(duì)治療方案、護(hù)理要點(diǎn)進(jìn)行把關(guān)?！?/p>
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“互聯(lián)網(wǎng)+”開啟便捷護(hù)理新體驗(yàn)
從醫(yī)院到家中，從病房到床頭，祥芝鎮(zhèn)衛(wèi)生院以民生需求為導(dǎo)向，不斷突破傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)場景，讓更多優(yōu)質(zhì)資源沉下去、暖民心。
“晚上9時(shí)多，導(dǎo)尿管突然堵了，一家人正著急，想起衛(wèi)生院的‘e護(hù)約’就在手機(jī)上試了試，沒想到不到半小時(shí)，護(hù)士就帶著工具箱上門了！”回憶起那次經(jīng)歷，祥漁村村民邱女士稱贊不已。
這正是居家患者常面臨的護(hù)理痛點(diǎn)：突發(fā)狀況不懂處理、往返醫(yī)院奔波勞累、專業(yè)照護(hù)資源獲取困難。為破解這些難題，祥芝鎮(zhèn)衛(wèi)生院自2025年8月起創(chuàng)新推出“e護(hù)約”線上服務(wù)平臺(tái)，依托微信小程序構(gòu)建“一鍵預(yù)約、專業(yè)上門、全程追溯”的護(hù)理服務(wù)體系，大大提升服務(wù)的便捷性與可及性。目前，平臺(tái)已累計(jì)完成訂單10余筆，響應(yīng)時(shí)效平均控制在1個(gè)小時(shí)內(nèi)，成為家庭病床服務(wù)的重要補(bǔ)充。
據(jù)悉，“e護(hù)約”服務(wù)覆蓋患病群體、老年群體、院后康復(fù)群體、母嬰群體等六大類人群，提供傷口換藥、靜脈采血、霧化吸入、康復(fù)指導(dǎo)、產(chǎn)后護(hù)理等20余項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理服務(wù)。
服務(wù)過程中，平臺(tái)通過定位跟蹤、全程錄音等功能保障服務(wù)安全，護(hù)士上門時(shí)攜帶便攜式診療器材，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范與查對(duì)制度，服務(wù)結(jié)束后及時(shí)上傳護(hù)理記錄，實(shí)現(xiàn)全程閉環(huán)管理。
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構(gòu)建“預(yù)防—診療—康復(fù)”全周期管理
近年來，祥芝鎮(zhèn)衛(wèi)生院秉持“大衛(wèi)生、大健康”理念，將醫(yī)防融合深度嵌入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)全過程，通過“引流—總控—分流”閉環(huán)模式，推動(dòng)健康管理與臨床服務(wù)無縫銜接，構(gòu)建起“預(yù)防—診療—康復(fù)”的全周期健康管理體系。
在“引流”端，組建5支家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)與健康講師團(tuán)，深入社區(qū)、學(xué)校、企業(yè)開展健康科普、義診咨詢與中醫(yī)適宜技術(shù)體驗(yàn)等多樣化活動(dòng)，并推送個(gè)性化健康信息，內(nèi)容涵蓋季節(jié)防病、飲食營養(yǎng)、“三減三健”等，有效提升村民的健康素養(yǎng)與自我管理意識(shí)，實(shí)現(xiàn)健康問題的早期發(fā)現(xiàn)與干預(yù)。
在“總控”端，設(shè)立醫(yī)防融合門診，由臨床骨干與公共衛(wèi)生醫(yī)師聯(lián)合坐診，對(duì)篩查發(fā)現(xiàn)的高風(fēng)險(xiǎn)人群、慢病患者進(jìn)行綜合評(píng)估，量身定制個(gè)性化診療方案或長期健康管理計(jì)劃，并根據(jù)病情需要，精準(zhǔn)分流至相應(yīng)的?？崎T診或納入系統(tǒng)性的慢性病管理項(xiàng)目，確保干預(yù)措施的及時(shí)性與針對(duì)性。
在“分流”端，通過家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)落實(shí)長期隨訪，對(duì)重點(diǎn)人群實(shí)施分級(jí)分類管理，增加服務(wù)頻次，提供專業(yè)用藥指導(dǎo)與康復(fù)訓(xùn)練支持，同時(shí)建立雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，向上對(duì)接石獅市總醫(yī)院預(yù)留號(hào)源與床位，保障急危重癥及復(fù)雜病例的及時(shí)上轉(zhuǎn)，向下承接上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)回的康復(fù)期患者，提供延續(xù)性護(hù)理與社區(qū)康復(fù)，真正打通健康服務(wù)的“最后一公里”。
醫(yī)防融合的深入推進(jìn)，顯著轉(zhuǎn)化為村民健康指標(biāo)的積極改善。截至2025年年底，祥芝鎮(zhèn)重點(diǎn)人群簽約率達(dá)85.2%，其中，高血壓和糖尿病的規(guī)范管理率分別提升至84.18%、87.83%。
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從“簽而有約”到“約而有實(shí)”
為使簽約服務(wù)真正惠民暖心，祥芝鎮(zhèn)衛(wèi)生院持續(xù)優(yōu)化服務(wù)模式，推動(dòng)簽約服務(wù)從“廣覆蓋”向“高質(zhì)量”轉(zhuǎn)型升級(jí)。
在團(tuán)隊(duì)建設(shè)上，吸納市總醫(yī)院下沉專家加入家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，建立“全專融合”服務(wù)模式，讓村民在“家門口”就能享受?？圃\療。在服務(wù)供給上，推出“基本服務(wù)包+個(gè)性化服務(wù)包”簽約方案，村民可根據(jù)家庭健康需求“點(diǎn)單”選擇，涵蓋中醫(yī)治未病、健康體檢等特色項(xiàng)目。
此外，還以網(wǎng)格為單位劃分服務(wù)片區(qū)，明確家庭醫(yī)生責(zé)任范圍與聯(lián)系方式，方便村民隨時(shí)咨詢。通過開展“進(jìn)機(jī)關(guān)、進(jìn)企業(yè)、進(jìn)社區(qū)、進(jìn)家庭、進(jìn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)”的集中簽約活動(dòng)，讓服務(wù)更接地氣、更易觸達(dá)。
“簽約不是一紙文書，而是一份長期的健康承諾?！焙榧握x表示，如今，越來越多的村民開始習(xí)慣“有事先找家庭醫(yī)生”，從最初的“簽不簽”“用不用”，再到主動(dòng)“點(diǎn)單”個(gè)性化服務(wù)，簽約服務(wù)正逐步融入日常生活?！拔磥?，我們將繼續(xù)落實(shí)落細(xì)簽約服務(wù)內(nèi)涵，讓每一位家庭醫(yī)生與每一戶村民的聯(lián)系更緊密、響應(yīng)更及時(shí)，讓簽約村民不僅能方便看病，更能持續(xù)管好健康?！保ㄓ浾?黃翠林 郭雅霞）
